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(2) [aff id='a02' orgname='Hospital Clínico de San Carlos' orgdiv1='Servicio de Microbiología'] Servicio de Microbiología. Hospital Clínico de San Carlos. [city] Madrid [/city] . [/aff]
(3) [aff id='a03' orgname='Hospital Clínico de San Carlos' orgdiv1='Servicio de Farmacia'] Servicio de Farmacia. Hospital Clínico de San Carlos. [city] Madrid [/city] . [/aff]

Correspondencia:
Concepción Prieto Yerro
Servicio de Farmacología Clínica
Hospital Clínico de San Carlos
C/ Profesor Martín Lagos s/n
28040 Madrid
Correo electrónico: conchapy@hotmail.com

RESUMEN

[bibcom]

[abstract language=es] FUNDAMENTO: La anfotericina B es el tratamiento de elección de las infecciones fúngicas sistémicas, pero su utilidad clínica está limitada por su toxicidad. Las formulaciones lipídicas parecen igualmente eficaces y más seguras, pero tienen un mayor coste. El incremento del consumo y del gasto de estas formulaciones nos llevo a plantear un estudio para conocer su perfil de utilización (cuantitativo y cualitativo) y evaluar la repercusión económica de su uso inapropiado.

MÉTODOS: Se desarrollaron unas normas de uso de la anfotericina B y se evaluó de forma retrospectiva, la calidad de la prescripción de la anfotericina B no convencional (anfotericina B noC) y la repercusión económica de su uso incorrecto.

RESULTADOS: En el 54% de los tratamientos se hizo una mala selección de anfotericina B; en el 3.5% no estaba indicada la utilización de anfotericina B. El exceso de gasto derivado de la prescripción incorrecta fue de 42 millones de pesetas, un 35% del gasto total en medicamentos; el gasto por prescripción innecesaria fue de 1.720.327 pesetas.

CONCLUSIONES: La evaluación retrospectiva ha mostrado que existe un elevado porcentaje de tratamientos que no se adecuan a lo recomendado en las normas de prescripción. La puesta en marcha de intervenciones informativas permitiría realizar una selección más eficiente de la anfotericina B noC, mejorando la calidad de la prescripción, lo que podría suponer un importante ahorro económico. [/abstract]

Palabras clave: [keygrp scheme=nd] [keyword type=m language=es] Anfotericina B [/keyword] . [keyword type=m language=es] Infecciones fúngicas [/keyword] . [keyword type=m language=es] Estudio de utilización de medicamentos [/keyword] . [/keygrp]

ABSTRACT

[title language=en] Utilisation of non-conventional amphotericin B in the San Carlos Clinical Hospital [/title]

[abstract language=en] BACKGROUND: Amphotericin B is the treatment of choice for systemic fungal infections, however, its clinical usefulness is limited by its toxicity. The lipid formulations appear to be equally effective and safer, but are more costly. The increase in the consumption of , and expenditure on these formulas led us to undertake a study in order to identify their profile of use (quantitative and qualitative) and to assess the financial repercussions when used inappropriately.

METHODS: A set of rules were developed for the use of amphotericin B, and the quality of the prescription of non-conventional amphotericin B (amphotericin B notC) was evaluated retrospectively together with the financial repercussions of its inappropriate use.

RESULTS: In 54% of the treatments studied, a poor selection of amphotericin B was made; in 3.5%, the use of amphotericin B was not indicated. The excess expenditure derived from the inappropriate use amounted to 42 million pesetas, 35% of the total expenditure on medicines; the expenditure due to unnecessary prescription was 1,720,327 pesetas.

CONCLUSIONS: The retrospective evaluation has shown that there is a high percentage of treatments that do not conform with the recommendations contained in the prescription rules. The holding of information sessions would assist in achieving a more efficient selection of the amphotericin B notC; this would improve prescription quality, which might also deliver significant financial savings. [/abstract]

Key Words: [keygrp scheme=nd] [keyword type=m language=en] Amphotericin B [/keyword] . [keyword type=m language=en] Fungal infections [/keyword] . [keyword type=m language=en] Study of the use of medicines [/keyword] . [/keygrp]
[/bibcom]

[body] INTRODUCCION

Las infecciones fúngicas sistémicas graves son causa de importante morbilidad y mortalidad entre los pacientes inmunodeprimidos (tratados con quimioterapia intensiva, inmunosupresores, enfermos de sida...) y entre los atendidos en unidades de cuidados intensivos. La trascendencia clínica de estas infecciones es aún mayor en los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea u otros tipos de trasplantes: en un estudio realizado en 1995 por la European Bone Marrow Transplantation/European Organization for Research and Treatment of Cancer ¹ sobre las infecciones fúngicas invasoras en trasplantados de médula ósea en 19 centros europeos, la incidencia de estas infecciones fue del 11.2%, y la mortalidad por candidiasis fue del 58%, por aspergillosis del 76% y por otras infecciones fúngicas del 54%.

La anfotericina B (AB) se considera desde los años 50 el tratamiento de elección para la mayoría de estas infecciones, por tener un amplio espectro antifúngico y desarrollar mínimas resistencias; sin embargo, su utilidad clínica se ve limitada tanto por su toxicidad aguda (efectos relacionados con la infusión como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos) como renal, sobre todo en pacientes con función renal alterada y que reciben otros tratamientos nefrotóxicos (ciclosporina, aminoglucósidos, antiinflamatorios no esteroideos, foscarnet...)^2-4.

Para reducir la toxicidad de la AB se han desarrollado recientemente formulaciones no convencionales (AB noC) que asocian la AB a lípidos^5-7. En España disponemos de dos de ellas: la AB unida a verdaderos liposomas (ABM) y la AB en complejo lipídico (ABL). Los estudios publicados hasta el momento comparan eficacia y seguridad de estos nuevos preparados con la AB convencional (ABC); en ellos las AB noC parecen tener una eficacia clínica similar a la ABC pero una toxicidad inferior, tanto aguda como renal^8-10. En 1998 se publicó un estudio retrospectivo observacional en el que se analizó la eficacia y seguridad de ambos preparados de AB no C en pacientes hematológicos¹¹; no se encontraron diferencias significativas ni en eficacia ni en seguridad, excepto por una mayor proporción de reacciones agudas (tiritonas) en los pacientes que tomaron ABL frente a ABM; puesto que se trataba de un estudio observacional y no de un ensayo clínico aleatorizado, los resultados hallados precisaban de confirmación en un estudio experimental bien diseñado. Los dos ensayos clínicos disponibles que comparan las dos AB no C en pacientes neutropénicos, no encuentran diferencias estadísticamente significativas en eficacia^12-13; en lo que se refiere a la seguridad, en uno de ellos tampoco se encontraron diferencias significativas salvo que ABM se asoció a más alteraciones hepáticas¹², y el otro mostró mejor perfil de seguridad a favor de ABM¹³. No obstante uno de los trabajos se realizó con una muestra muy pequeña de pacientes y ambos sólo se encuentran disponibles como resumen de congreso. Puesto que no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados y ciegos con una muestra grande de pacientes, bien diseñados y publicados que comparen la eficacia y seguridad de las diferentes formulaciones asociadas a lípidos no es posible, de momento, asegurar si un preparado ofrece ventajas frente a otro.

Por otro lado, no todos los pacientes con infección fúngica grave se van a beneficiar de igual manera de la menor toxicidad de las formulaciones asociadas a lípidos, por lo que la elección del tratamiento debería basarse en la valoración individualizada de cada paciente, en especial su estado inmunológico y su función renal¹⁴.

Los preparados asociados a lípidos tienen además un coste muy elevado, existiendo grandes diferencias entre las AB disponibles, de modo que el coste/tratamiento/día de la ABM es aproximadamente 15 veces mayor que el de la ABC y 1,5 veces mayor que el de la ABL (a las dosis habitualmente recomendadas de 5 mg/kg/día de ABL y 3 mg/kg/día de ABM). En nuestro hospital, aunque en la práctica el uso de estos preparados está limitado a algunos servicios (Hematología y Oncología fundamentalmente) su utilización supuso en 1999 un coste de 134.057.425 millones de ptas, un 5% del gasto total en Farmacia. Es necesario, por tanto, que los médicos que atienden a estos pacientes dispongan de herramientas que les permitan optimizar sus decisiones terapéuticas, no sólo por criterios de eficacia y seguridad sino también de coste-efectividad. Dado el elevado coste sanitario derivado de la atención a los pacientes con infecciones fúngicas sistémicas, así como la gran morbilidad y mortalidad asociada, se plantea el siguiente estudio, con los objetivos de conocer la utilización de la AB noC (ABL y ABM) desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo y evaluar la repercusión económica de su uso inapropiado en nuestro hospital.

SUJETOS Y MÉTODO

El estudio se ha realizado en el Hospital Clínico Universitario de San Carlos, entre julio de 1998 y septiembre de 1999. Es un centro con actividad docente que funciona como hospital terciario de referencia; cuenta con 1.100 camas y Servicios de Hematología y Oncología en los que se realizan trasplantes autólogos de médula ósea.

1. Elaboración de las normas de uso de la AB

En el momento de iniciar el estudio no existían normas explícitas para el uso de antifúngicos en el hospital, por lo que se planteó el trabajo en dos etapas: en la primera y con el fin de disponer de un patrón de referencia se desarrollaron unas 'Normas de uso de la AB en las infecciones fúngicas sistémicas'; en la segunda fase se evaluó, de forma retrospectiva, la concordancia entre la prescripción de la AB noC y las recomendaciones acordadas, así como la repercusión económica de su utilización. Estas normas, además, podrían servir posteriormente como instrumento para una intervención informativa que permitiera mejorar la concordancia entre la práctica y las recomendaciones recogidas en ellas. Para ello se reunió a un grupo de profesionales del hospital con amplios conocimientos del tema y experiencia en el manejo de los pacientes afectados, pertenecientes a los Servicios de Hematología, Oncología, Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos y Farmacia; el grupo de trabajo estuvo coordinado por los Servicios de Farmacología Clínica y Microbiología.

Se realizaron varias reuniones en las que se discutieron las recomendaciones que debían contener las normas de uso. Para ello, se realizó una revisión 'no sistemática' de la literatura y la elaboración de las normas se basó en el consenso entre los miembros del grupo de trabajo.

En conjunto las normas sobre la utilización de la AB pueden verse en la tabla 1. La ABC se recomienda en los pacientes no neutropénicos (principalmente pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica) con candidiasis sistémica o aspergillosis invasora, infección por Mucor spp. o Fusarium spp, y con función renal normal (Cr<2.5 mg/dl). Si la función renal está alterada o se deteriora de forma progresiva con la utilización de ABC, se recomienda utilizar ABL. Se considera candidiasis sistémica cuando existe aislamiento microbiológico en líquidos estériles y la colonización por Cándida spp. en al menos tres localizaciones diferentes no estériles en pacientes en situación crítica con sintomatología infecciosa.

En los pacientes neutropénicos tras quimioterapia intensiva o trasplante de médula ósea, en la infección sistémica por Cándida spp. o infección por Aspergillus spp., Mucor spp. o Fusarium spp., así como en el tratamiento empírico del cuadro febril que persiste tras 5 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro ó 3 días en pacientes en situación crítica, se recomienda utilizar una formulación de AB noC, ya que se trata de pacientes que toleran mal la toxicidad aguda de ABC y que requieren múltiples tratamientos nefrotóxicos concomitantes. Se recomienda la utilización de ABL por tratarse del preparado de AB noC con mejor relación coste/efectividad.

La utilización de ABM quedaría restringida a aquellos casos en que el paciente no tolere los efectos indeseables de la ABL o presente deterioro de la función renal con Cr>2.5 mg/dl tras tratamiento con ABL.

1. Evaluación de la calidad de la prescripción de la AB noC

Con el fin de conocer la calidad de la prescripción de la AB noC antes de la difusión de las Normas de uso, se evaluaron los tratamientos prescritos con esta AB en el periodo de estudio, utilizándose las Normas anteriormente citadas como patrón de referencia.

Para delimitar el marco muestral se definió como unidad de estudio cada tratamiento con AB noC prescrito en el hospital durante el periodo comprendido entre el 1 de julio de 1998 y el 15 de septiembre de 1999, independientemente del diagnóstico. La información básica sobre cada tratamiento (nombre del paciente, tipo de AB noC prescrita, dosis y duración del tratamiento) fue facilitada por el Servicio de Farmacia del Hospital, así como el coste/mg (en pesetas).

Para conocer la indicación de cada tratamiento y los datos clínicos necesarios para evaluar la calidad de la misma, se utilizaron las historias clínicas como fuente de datos. Se recogió en una hoja especialmente diseñada para ello, la siguiente información: datos del paciente, servicio que prescribe, tipo de AB noC prescrita, adecuación de la prescripción según las indicaciones consensuadas, dosis prescrita (en mg/día) y duración del tratamiento (en días).

Los datos se introdujeron en una base de datos de programa ACCESS 97 y se analizaron con el programa SPSS 8.0 de Windows. Se realizó un análisis descriptivo de las variables de interés. Además se cuantificó el gasto derivado de la prescripción de la AB noC, así como la repercusión económica del exceso de gasto producido como consecuencia del uso incorrecto de la AB. Se consideró 'incorrecta' cualquier indicación no reconocida como tal en la literatura biomédica o no incluida en las Normas de Uso consensuadas y cualquier tratamiento en el que se prescribió una AB estando recomendada otra (por ej. la ABM estando recomendada la ABL o la ABC).

RESULTADOS

1. Evaluación cualitativa y cuantitativa de la prescripción de AB noC

El análisis descriptivo muestra que se prescribieron un total de 245 tratamientos con AB noC; en el 53% se utilizó ABL y en el 47% ABM. Del total, 184 tratamientos (el 75%) fueron prescritos por los Servicios de Hematología y Oncología (tabla 2).

La indicación para la que se prescribió la AB noC con más frecuencia fue el tratamiento empírico del síndrome febril en pacientes neutropénicos (36%), seguida de la profilaxis de aspergillosis en este mismo grupo de pacientes (29%) (tratamiento para el que se prescribió la AB noC debido a la existencia de las obras de acondicionamiento del hospital).

Se consideraron incorrectas 170 prescripciones, de éstas 35 (el 21%) se indicaron para el tratamiento empírico del síndrome febril mantenido en pacientes neutropénicos tras 3-5 días de administración con antibióticos de amplio espectro y 24 (el 14%) para la sospecha de infección por Mucor spp., Fusarium spp. o aspergillosis invasora. En cuatro casos fue imposible determinar la indicación a partir de los datos disponibles en la historia clínica (tabla 3).

De estos tratamientos considerados incorrectos, 6 (3.5%) resultaron ser innecesarios por no estar indicada la utilización de AB; en 92 (54%) estaba indicado prescribir AB noC pero se realizó una mala selección de la misma, fundamentalmente de ABM. Los 72 tratamientos restantes se refieren a los pautados para profilaxis de infección por Aspergillus spp. (tabla 4).

1. Evaluación del coste del uso de AB noC y del exceso de gasto derivado de la prescripción inadecuada de la misma.

En la tabla 5 se muestra el exceso de gasto derivado de la prescripción incorrecta de AB noC, casi 42 millones y medio de pesetas que representan un 35% del gasto total en esta medicación (120 millones) en el periodo de estudio. El 88% del exceso de gasto (37 millones) se debe a la selección inadecuada de ABM en pacientes que podrían haber sido manejados con ABL o ABC, y el 12% (5 millones) a la selección de ABL en pacientes que no requerían ninguna anfotericina (aquí incluimos el debatido uso profiláctico en pacientes neutropénicos) o que podrían haber sido manejados con ABC. El exceso de gasto producido por la prescripción innecesaria de AB noC fue de 1.720.327 pesetas y el derivado de la prescripción de AB noC para la profilaxis de la aspergillosis fue de alrededor de 3 millones de pesetas (7% sobre el total).

DISCUSION

El uso de la AB noC (ABL yABM) se ha incrementado notablemente en los últimos años en nuestro hospital. El desarrollo de las formulaciones de AB asociadas a lípidos (AB en complejo lipídico y AB en complejo liposomal) ha determinado además un cambio en el patrón de utilización de AB y una considerable variabilidad interpráctica a la hora de seleccionar la AB. En nuestro estudio se demuestra que, globalmente y desde una perspectiva clínica, el uso de AB noC fue adecuado pero poco eficiente.

En el desarrollo de nuestro trabajo hemos encontrado varias limitaciones; en primer lugar, la falta de ensayos clínicos comparativos sobre eficacia y seguridad de las dos formulaciones de AB asociadas a lípidos no nos permite conocer si un preparado es mejor que otro. Los estudios que comparan una de las dos formulaciones con ABC han demostrado que ambas tienen una eficacia similar a la ABC con una menor incidencia de efectos secundarios^8-10. Los dos ensayos clínicos disponibles que comparan las dos AB noC no encuentran diferencias estadísticamente significativas en eficacia^12,13 y son contradictorios en cuanto al perfil de seguridad, por lo que sería necesario contar con otros estudios realizados con un tamaño de muestra grande y bien diseñados. Asumiendo la escasa información disponible y teniendo en cuenta que el coste/tratamiento/día de ABM es 1.5 más elevado que el de ABL, utilizándolos a las dosis habitualmente recomendadas en la ficha técnica de cada preparado (5 mg/kg/día de ABL y 3 mg/kg/día de ABM), hemos considerado que ABL sería el preparado con una mejor relación coste/efectividad y por lo tanto la AB noC de elección.

Por otro lado, la principal limitación de la metodología utilizada para definir las indicaciones de la AB noC ha sido que la revisión de la literatura no fue sistemática y, por lo tanto, pudo estar sujeta a sesgos en la interpretación de los resultados. No obstante, el procedimiento se basó en el consenso y en la participación de todos los servicios implicados en la prescripción de AB, lo que habitualmente debería garantizar una amplia aceptación de las normas por parte de los prescriptores.

La obtención de los datos a partir de la historia clínica ha sido otra limitación de nuestro trabajo. Aunque los estudios sobre calidad de la asistencia realizados en el medio hospitalario y extrahospitalario indican que cada vez se registran más datos en la historia clínica¹⁵, el elevado porcentaje de tratamientos inadecuados encontrados en nuestro trabajo, hace pensar en la posibilidad de que haya existido un sesgo de mala clasificación de los tratamientos. Dado que éstos se han clasificado como 'correctos' o 'incorrectos' de acuerdo a los datos registrados en la historia, es posible que la falta de algunos datos clínicos haya sobreestimado el porcentaje de tratamientos inadecuados. Sin embargo, creemos que este sesgo no invalidaría nuestros hallazgos dado que se necesitaría un número de tratamientos mal clasificados muy elevado para modificar el sentido de los resultados. No obstante, el registro cuidadoso de los efectos secundarios relacionados con la AB hubiera sido fundamental para justificar la selección de una AB noC en muchos casos. Los médicos deberían ser conscientes de la importancia de que este aspecto depende sólo de ellos y por tanto es fácilmente mejorable.

También debe tenerse en cuenta que entre los tratamientos considerados incorrectos se encuentran aquellos casos en los que la AB noC se prescribió a dosis bajas en pacientes neutropénicos para la cuestionada indicación de profilaxis de la infección por Aspergillus spp.^16-18. Es importante comentar que durante el primer semestre de 1998 se realizaron obras de reformas en el hospital y que éstas se han señalado en algunos estudios como factor de riesgo de infecciones por Aspergillus spp. en los pacientes neutropénicos^19,20; por ello se acordó que el servicio de hematología prescribiría AB noC temporalmente a los pacientes neutropénicos como profilaxis de la infección por este microorganismo; esta situación se mantuvo hasta mayo del 99, momento a partir del cual dejó de recetarse para esta indicación. Aunque el número de tratamientos prescritos para profilaxis de infección por Aspergillus spp. fue elevado, el coste derivado de los mismos fue realmente pequeño.

El exceso de gasto derivado de la prescripción inadecuada hace referencia al ahorro que se podría haber obtenido si sólo se hubieran realizado los tratamientos correctos. Se incluye en este grupo el exceso de gasto debido a una selección incorrecta de la AB noC, el que se ha debido a la prescripción coyuntural de AB noC como profilaxis de la infección por Aspergillus spp. y el que se ha producido como consecuencia de la prescripción innecesaria de AB noC. Llama la atención que la mayor parte de este exceso de gasto (más de 37 millones) se debe a la selección inadecuada de la ABM; esto sugiere que la puesta en marcha de intervenciones de carácter informativo sobre los prescriptores permitiría realizar una selección más eficiente de la AB noC y podría suponer un ahorro potencial de más de 30 millones de pesetas el próximo año, si la evolución del gasto permaneciera constante.

No hemos encontrado estudios publicados en la literatura que nos permitan establecer comparaciones con los resultados obtenidos en nuestro trabajo, pero creemos que se encontraría también un incremento de consumo de AB y una distribución similar entre las dos formulaciones disponibles de AB noC.

Los resultados de nuestro estudio indican que la calidad de la prescripción de la AB noC no ha sido óptima. La falta de unas normas de uso explícitas es probablemente una de las causas que explican las diferencias de criterio encontradas; el desarrollo de las normas de utilización de AB y su divulgación pueden contribuir a racionalizar la prescripción y a reducir el coste innecesario.
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[other standard=other count='20'] BIBLIOGRAFÍA

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